胆囊切除�?/title> <meta name="keywords" content="手术,胆囊切除�?肝胆外科手术" /> <meta name="description" content="" /> <link href="http://images.whrenai.com/news_images/new_css.css" rel="stylesheet" type="text/css"> <SCRIPT src="http://images.whrenai.com/by_images/showFlash.js"></SCRIPT> <script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/copy.js "></script> <SCRIPT src="http://images.whrenai.com/by_images/showFlash.js"></SCRIPT> <script language="javascript" src="http://images.whrenai.com/zx.js"></script> <script language='javascript' src='/js/Page.js'></script> <script language='javascript' src='/js/Xmlhttp.js'></script> <script language='javascript' src='/common/InfoViewCount.aspx?ModelId=1&&Id=70478'></script> </head> <body>  <div class=z1> <div class=logo><img src="http://images.whrenai.com/tongyong/images/logo.gif" width="250" height="60" /></div> <div class=ss></div> <div class=zd><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/dhrd.js "></script> | <A id="asp99">繁體中文</A><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/tongyong/gb2big5.js "></script></div> </div>  <div class=z2> <script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/menu.js "></script> </div>  <div id=ad01><SCRIPT>showFlash(970,90,'http://www.whrenai.com/upload/Push/200804/20080416104048112122.swf');</SCRIPT></div>  <div class=z3> <div class=right> <div class=wzdh><a href='http://www.whrenai.com/Index.html'>仁爱健康�?/a> > <a href='http://www.whrenai.com/ssdq/Index.html'>手术大全</a> > <a href='http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/Index.html'>肝胆外科手术</a> > 内容阅读</div>  <div class=bt><h1>胆囊切除�?/h1></div>  <div class=time>08-03-07 17:05:04　　　www.39.net　　　39</div>  <div class=key>关键词：<a href='/List.aspx?chid=18&Keyword=%e6%89%8b%e6%9c%af&FieldName=tagnamestr' target='_blank'>手术</a></div>  <div class=daodu></div>  <div class=geyan><label><span>健康谚语</span></label></div>  <div class=concent fang=08-03-07 17:05:04> <br> <p>胆囊切除�?/p><p>胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行�?/p> <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564832877801.jpg" > ⑴切�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564832877801.jpg" > ⑵显露肝十二指肠韧带 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564835977802.jpg" > ⑶拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564840677803.jpg" > ⑷分离、结扎、切断胆囊动�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564843777804.jpg" > ⑸分离、结扎、切断胆囊管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564846877805.jpg" > ⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564851577806.jpg" > ⑺切除胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564854677807.jpg"> ⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564859377808.jpg" > ⑼缝合浆膜，覆盖胆囊�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564862577809.jpg" > ⑽网膜孔置烟卷式引流 �?　胆囊切除术（顺行性） <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648656778010.jpg"> ⑴从胆囊底部开始分离胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648656778010.jpg" > ⑵分离困难时切开胆囊，伸入手指引导分�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648703778011.jpg" > ⑶分离、结扎、切断胆囊动�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648734778012.jpg" > ⑷分离、结扎、切断胆囊管 �?　胆囊切除术（逆行性） <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648765778013.jpg" > ⑴胆囊管短，或局部粘连，误认胆总管为胆囊管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648812778014.jpg" > ⑵胆总管被牵拉过紧成�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648843778015.jpg" > ⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648875778016.jpg"> ⑷右肝管走行位置低被误扎 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648906778017.jpg" > ⑸胆囊异常开口于右副肝管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648953778018.jpg" > ⑹胆囊管断裂，盲目分离寻找，易伤胆总管；应切开胆总管，插入探条寻�? �?　胆（肝）总管损伤的原�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648953778018.jpg"> ⑴强力牵拉胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648984778019.jpg" > ⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564915778020.jpg" > ⑶止血时盲目夹�? �?　胆囊动脉损伤原因 <p>[适应证]</p><p>1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎�?/p><p>2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者�?/p><p>3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者�?/p><p>4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎�?/p><p>5.胆囊颈部梗阻症�?/p><p>6.胆囊肿瘤�?/p><p>7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊�?/p><p>8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者�?/p><p>[术前准备]</p><p>1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术�?/p><p>2.慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300�?00ml�?/p><p>[麻醉]</p><p>一般选用硬膜外麻醉，对危重病人以局麻为宜�?/p><p>[手术步骤]</p><p>1.仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛�?/p><p>2.切口　一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口[�? ⑴]�?/p> <p>3.探查　首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤�?/p><p>探查中，若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分，则不宜贸然施行胆囊切除术，而应依据发现的其他病变情况，决定处理方法�?/p><p>4.显露胆囊和胆囊管　应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目[�? ⑵]。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔�?/p> <p>5.切除胆囊�?/p> <p>顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）</p> <p>⑴显露和处理胆囊管：用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[�? ⑶]，仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中，可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子，使胆囊管稍呈紧张状态，以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。在两钳间剪断胆囊管，近端用4-0号丝线结扎，再在其远端用1-0号丝线缝合结扎，以免脱落[�? ⑷]�?/p> <p>⑵处理胆囊动脉：胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断并结扎[�? ⑸]，再将近端加作一道细丝线结扎�?/p> <p>如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可以放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血�?/p> <p>究竟先处理胆囊动脉，还是先处理胆囊颈，应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深，不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉，就应先处理胆囊管�?/p> <p>⑶剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边�?�?.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[�? ⑹]。如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水�?.25%普鲁卡因，再进行分离[�? ⑺]。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘�?/p> <p>⑷处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3�?分钟止血[�? ⑻]。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连[�? ⑼]。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合�?/p> <p>逆行性胆囊切除（自胆囊底部开始）</p><p>⑴切开胆囊底部浆膜：用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝�?cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜�?/p><p>⑵分离胆囊：用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊，由胆囊底部开始，逐渐向下分至体部[�? ⑴]；必要时，配合锐性分离。任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。若遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手示指伸入胆囊内，其余四指握住钳夹胆囊壁的钳，以示指作引导，右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[�? ⑵]�?/p> <p>⑶显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎[�? ⑶]�?/p> <p>⑷分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎[�? ⑷]。对肝床上出血不止处，加以缝合，或用大网膜堵塞止血�?/p> <p>6.放置引流、缝合腹壁　网膜孔处放置香烟引流，沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全针固定，以防滑入腹腔[�? ⑽]。如果手术野清洁，无出血及胆汁污染，各种结扎可靠，属临床无感染的择期手术病人，也可不放香烟引流�?/p><p>将大网膜置于肝及胆囊，和胃十二指肠之间，避免肝脏与胃肠粘连，万一以后有再次胆道手术必要时，对显露有利。放下摇起的桥架。最后，逐层缝合腹壁切口�?/p> <p>[术中注意事项]</p> <p>1.避免误伤胆总管、右肝管　术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤�?/p><p>⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[�? ⑴]�?/p> <p>预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术�?/p> <p>⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[�? ⑵]。术后发生梗阻性黄疸；或结扎处坏死形成胆漏�?/p> <p>预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管�?/p> <p>⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[�? ⑶]�?/p> <p>预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4�?.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能�?/p> <p>⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[�? ⑷]�?/p> <p>预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理�?/p> <p>⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[�? ⑸]�?/p> <p>预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断�?/p> <p>⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管�?/p> <p>预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[�? ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎�?/p> <p>胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致�?/p><p>术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置t形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术�?/p><p>2.避免损伤血管　通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防�?/p><p>⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[�? ⑴]�?/p> <p>预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血�?/p> <p>⑵肝右动脉或胆囊动脉变异，于分离胆囊时被撕破，引起大出血。或肝右动脉位置较低，于胆囊后上方入肝，可被误认为是胆囊动脉而加以结扎，造成右肝组织缺血[�? ⑵]�?/p> <p>预防：熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时，必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断�?/p> <p>⑶血管结扎线滑脱，致使术中或术后发生大出血�?/p> <p>预防：胆囊动脉近端应结扎两道（包括一道缝扎）。结扎时，用力必须均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱。结扎时，用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血。每道结扎须�?个结，以免滑脱�?/p> <p>⑷门静脉的损伤多发生在侧壁，多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大，应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处�?/p> <p>预防：分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时，应高度警惕引起损伤门静脉的可能，切勿贸然行事�?/p> <p>⑸术中发生大出血，盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血，或盲目进行缝扎，可将胆总管夹伤或误扎[�? ⑶]�?/p> <p>预防：遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张，应立即将左手示、中指插入网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血，同时吸出流血，使手术野清晰后再略放松指压处，看准出血点后再行准确止血�?/p><p>3.胆囊床渗血不止，可以由黄疸日久，凝血机制障碍而术前准备不足所致，可缝闭胆囊床或用堵塞法止血�?/p><p>4.胆囊极度膨胀，妨碍手术进行时，可穿刺抽吸内容物，但不要全部吸尽，以免胆囊瘪缩，影响剥离。应保留原来内容�?/3，使胆囊轻度充盈，易于分离�?/p><p>5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时，可先切开胆总管，用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记，再行分离，以免误伤�?/p><p>6.如炎症严重、粘连紧密，胆囊切除既困难又危险者，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口，也可达到胆囊切除的要求，有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜，达到破坏分泌粘液的粘膜�?/p><p>[术后处理]</p><p>1.术后平卧。无休克者次日改半坐位�?/p><p>2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者，术后继续禁食1�?日，必要时作胃肠减压。服用中药胃肠复元汤，每日一剂，分两次服，可促进肠蠕动早期恢复。禁食期间应静脉输液�?/p><p>3.继续应用青、链霉素，或根据胆汁细菌培养敏感度测定结果选用抗生素�?/p><p>4.有黄疸者，继续用大量维生素b<sub>1</sub>、c、k及高渗葡萄糖等保肝药物�?/p><p>5.香烟引流一般于术后2�?日拔除�?/p><p>　</p> </div>  <div class=next> <p><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/70477.html">胆囊造瘘�?/a></p> <p><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/70479.html">经皮肝穿刺胆道造影及引流术</a></p> </div>  <div class=fanhui><a href="http://www.whrenai.com"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/back.gif" width="180" height="34" border="0" /></a><a href="http://dgt.zoosnet.net/LR/Chatpre.aspx?id=DGT13232427" target="_blank"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/zx1.gif" width="80" height="34" border="0" /></a><a href="http://wpa.qq.com/msgrd?V=1&Uin=179832679&Site=互动服务&Menu=yes" target="_blank"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/zx2.gif" width="80" height="34" border="0" /></a> <input type="image" src="http://images.whrenai.com/news_images/zx3.gif" onclick="copyToClipBoard()"></div>  <div class=tui> <div class=lmm>推荐阅读</div>  <div class=biao> <div class=zb><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/250X150.js "></script></div>  <div class=yb> <ul> <li><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/ptwk/70362.html" title="软组织金属异物取出术" target="_blank">软组织金属异物取出术</a></li><li><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/ptwk/70359.html" title="剖腹探查�? 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�?!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd"> 胆囊切除�?/title> <meta name="keywords" content="手术,胆囊切除�?肝胆外科手术" /> <meta name="description" content="" /> <link href="http://images.whrenai.com/news_images/new_css.css" rel="stylesheet" type="text/css"> <SCRIPT src="http://images.whrenai.com/by_images/showFlash.js"></SCRIPT> <script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/copy.js "></script> <SCRIPT src="http://images.whrenai.com/by_images/showFlash.js"></SCRIPT> <script language="javascript" src="http://images.whrenai.com/zx.js"></script> <script language='javascript' src='/js/Page.js'></script> <script language='javascript' src='/js/Xmlhttp.js'></script> <script language='javascript' src='/common/InfoViewCount.aspx?ModelId=1&&Id=70478'></script> </head> <body>  <div class=z1> <div class=logo><img src="http://images.whrenai.com/tongyong/images/logo.gif" width="250" height="60" /></div> <div class=ss></div> <div class=zd><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/dhrd.js "></script> | <A id="asp99">繁體中文</A><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/tongyong/gb2big5.js "></script></div> </div>  <div class=z2> <script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/menu.js "></script> </div>  <div id=ad01><SCRIPT>showFlash(970,90,'http://www.whrenai.com/upload/Push/200804/20080416104048112122.swf');</SCRIPT></div>  <div class=z3> <div class=right> <div class=wzdh><a href='http://www.whrenai.com/Index.html'>仁爱健康�?/a> > <a href='http://www.whrenai.com/ssdq/Index.html'>手术大全</a> > <a href='http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/Index.html'>肝胆外科手术</a> > 内容阅读</div>  <div class=bt><h1>胆囊切除�?/h1></div>  <div class=time>08-03-07 17:05:04　　　www.39.net　　　39</div>  <div class=key>关键词：<a href='/List.aspx?chid=18&Keyword=%e6%89%8b%e6%9c%af&FieldName=tagnamestr' target='_blank'>手术</a></div>  <div class=daodu></div>  <div class=geyan><label><span>健康谚语</span></label></div>  <div class=concent fang=08-03-07 17:05:04> <br> <p>胆囊切除�?/p><p>胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行�?/p> <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564832877801.jpg" > ⑴切�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564832877801.jpg" > ⑵显露肝十二指肠韧带 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564835977802.jpg" > ⑶拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564840677803.jpg" > ⑷分离、结扎、切断胆囊动�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564843777804.jpg" > ⑸分离、结扎、切断胆囊管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564846877805.jpg" > ⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564851577806.jpg" > ⑺切除胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564854677807.jpg"> ⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564859377808.jpg" > ⑼缝合浆膜，覆盖胆囊�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564862577809.jpg" > ⑽网膜孔置烟卷式引流 �?　胆囊切除术（顺行性） <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648656778010.jpg"> ⑴从胆囊底部开始分离胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648656778010.jpg" > ⑵分离困难时切开胆囊，伸入手指引导分�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648703778011.jpg" > ⑶分离、结扎、切断胆囊动�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648734778012.jpg" > ⑷分离、结扎、切断胆囊管 �?　胆囊切除术（逆行性） <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648765778013.jpg" > ⑴胆囊管短，或局部粘连，误认胆总管为胆囊管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648812778014.jpg" > ⑵胆总管被牵拉过紧成�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648843778015.jpg" > ⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648875778016.jpg"> ⑷右肝管走行位置低被误扎 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648906778017.jpg" > ⑸胆囊异常开口于右副肝管 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648953778018.jpg" > ⑹胆囊管断裂，盲目分离寻找，易伤胆总管；应切开胆总管，插入探条寻�? �?　胆（肝）总管损伤的原�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648953778018.jpg"> ⑴强力牵拉胆�? <img border="0" src="../../Files/Shoushu/200812715648984778019.jpg" > ⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行 <img border="0" src="../../Files/Shoushu/20081271564915778020.jpg" > ⑶止血时盲目夹�? �?　胆囊动脉损伤原因 <p>[适应证]</p><p>1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎�?/p><p>2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者�?/p><p>3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者�?/p><p>4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎�?/p><p>5.胆囊颈部梗阻症�?/p><p>6.胆囊肿瘤�?/p><p>7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊�?/p><p>8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者�?/p><p>[术前准备]</p><p>1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术�?/p><p>2.慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300�?00ml�?/p><p>[麻醉]</p><p>一般选用硬膜外麻醉，对危重病人以局麻为宜�?/p><p>[手术步骤]</p><p>1.仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛�?/p><p>2.切口　一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口[�? ⑴]�?/p> <p>3.探查　首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤�?/p><p>探查中，若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分，则不宜贸然施行胆囊切除术，而应依据发现的其他病变情况，决定处理方法�?/p><p>4.显露胆囊和胆囊管　应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目[�? ⑵]。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔�?/p> <p>5.切除胆囊�?/p> <p>顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）</p> <p>⑴显露和处理胆囊管：用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[�? ⑶]，仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中，可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子，使胆囊管稍呈紧张状态，以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。在两钳间剪断胆囊管，近端用4-0号丝线结扎，再在其远端用1-0号丝线缝合结扎，以免脱落[�? ⑷]�?/p> <p>⑵处理胆囊动脉：胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断并结扎[�? ⑸]，再将近端加作一道细丝线结扎�?/p> <p>如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可以放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血�?/p> <p>究竟先处理胆囊动脉，还是先处理胆囊颈，应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深，不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉，就应先处理胆囊管�?/p> <p>⑶剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边�?�?.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[�? ⑹]。如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水�?.25%普鲁卡因，再进行分离[�? ⑺]。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘�?/p> <p>⑷处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3�?分钟止血[�? ⑻]。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连[�? ⑼]。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合�?/p> <p>逆行性胆囊切除（自胆囊底部开始）</p><p>⑴切开胆囊底部浆膜：用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝�?cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜�?/p><p>⑵分离胆囊：用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊，由胆囊底部开始，逐渐向下分至体部[�? ⑴]；必要时，配合锐性分离。任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。若遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手示指伸入胆囊内，其余四指握住钳夹胆囊壁的钳，以示指作引导，右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[�? ⑵]�?/p> <p>⑶显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎[�? ⑶]�?/p> <p>⑷分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎[�? ⑷]。对肝床上出血不止处，加以缝合，或用大网膜堵塞止血�?/p> <p>6.放置引流、缝合腹壁　网膜孔处放置香烟引流，沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全针固定，以防滑入腹腔[�? ⑽]。如果手术野清洁，无出血及胆汁污染，各种结扎可靠，属临床无感染的择期手术病人，也可不放香烟引流�?/p><p>将大网膜置于肝及胆囊，和胃十二指肠之间，避免肝脏与胃肠粘连，万一以后有再次胆道手术必要时，对显露有利。放下摇起的桥架。最后，逐层缝合腹壁切口�?/p> <p>[术中注意事项]</p> <p>1.避免误伤胆总管、右肝管　术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤�?/p><p>⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[�? ⑴]�?/p> <p>预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术�?/p> <p>⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[�? ⑵]。术后发生梗阻性黄疸；或结扎处坏死形成胆漏�?/p> <p>预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管�?/p> <p>⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[�? ⑶]�?/p> <p>预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4�?.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能�?/p> <p>⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[�? ⑷]�?/p> <p>预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理�?/p> <p>⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[�? ⑸]�?/p> <p>预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断�?/p> <p>⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管�?/p> <p>预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[�? ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎�?/p> <p>胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致�?/p><p>术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置t形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术�?/p><p>2.避免损伤血管　通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防�?/p><p>⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[�? ⑴]�?/p> <p>预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血�?/p> <p>⑵肝右动脉或胆囊动脉变异，于分离胆囊时被撕破，引起大出血。或肝右动脉位置较低，于胆囊后上方入肝，可被误认为是胆囊动脉而加以结扎，造成右肝组织缺血[�? ⑵]�?/p> <p>预防：熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时，必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断�?/p> <p>⑶血管结扎线滑脱，致使术中或术后发生大出血�?/p> <p>预防：胆囊动脉近端应结扎两道（包括一道缝扎）。结扎时，用力必须均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱。结扎时，用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血。每道结扎须�?个结，以免滑脱�?/p> <p>⑷门静脉的损伤多发生在侧壁，多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大，应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处�?/p> <p>预防：分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时，应高度警惕引起损伤门静脉的可能，切勿贸然行事�?/p> <p>⑸术中发生大出血，盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血，或盲目进行缝扎，可将胆总管夹伤或误扎[�? ⑶]�?/p> <p>预防：遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张，应立即将左手示、中指插入网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血，同时吸出流血，使手术野清晰后再略放松指压处，看准出血点后再行准确止血�?/p><p>3.胆囊床渗血不止，可以由黄疸日久，凝血机制障碍而术前准备不足所致，可缝闭胆囊床或用堵塞法止血�?/p><p>4.胆囊极度膨胀，妨碍手术进行时，可穿刺抽吸内容物，但不要全部吸尽，以免胆囊瘪缩，影响剥离。应保留原来内容�?/3，使胆囊轻度充盈，易于分离�?/p><p>5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时，可先切开胆总管，用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记，再行分离，以免误伤�?/p><p>6.如炎症严重、粘连紧密，胆囊切除既困难又危险者，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口，也可达到胆囊切除的要求，有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜，达到破坏分泌粘液的粘膜�?/p><p>[术后处理]</p><p>1.术后平卧。无休克者次日改半坐位�?/p><p>2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者，术后继续禁食1�?日，必要时作胃肠减压。服用中药胃肠复元汤，每日一剂，分两次服，可促进肠蠕动早期恢复。禁食期间应静脉输液�?/p><p>3.继续应用青、链霉素，或根据胆汁细菌培养敏感度测定结果选用抗生素�?/p><p>4.有黄疸者，继续用大量维生素b<sub>1</sub>、c、k及高渗葡萄糖等保肝药物�?/p><p>5.香烟引流一般于术后2�?日拔除�?/p><p>　</p> </div>  <div class=next> <p><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/70477.html">胆囊造瘘�?/a></p> <p><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/gdwk/70479.html">经皮肝穿刺胆道造影及引流术</a></p> </div>  <div class=fanhui><a href="http://www.whrenai.com"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/back.gif" width="180" height="34" border="0" /></a><a href="http://dgt.zoosnet.net/LR/Chatpre.aspx?id=DGT13232427" target="_blank"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/zx1.gif" width="80" height="34" border="0" /></a><a href="http://wpa.qq.com/msgrd?V=1&Uin=179832679&Site=互动服务&Menu=yes" target="_blank"><img src="http://images.whrenai.com/news_images/zx2.gif" width="80" height="34" border="0" /></a> <input type="image" src="http://images.whrenai.com/news_images/zx3.gif" onclick="copyToClipBoard()"></div>  <div class=tui> <div class=lmm>推荐阅读</div>  <div class=biao> <div class=zb><script type="text/javascript" language="javascript" src="http://images.whrenai.com/js/250X150.js "></script></div>  <div class=yb> <ul> <li><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/ptwk/70362.html" title="软组织金属异物取出术" target="_blank">软组织金属异物取出术</a></li><li><a href="http://www.whrenai.com/ssdq/ptwk/70359.html" title="剖腹探查�? 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